¿Qué es el CAEC?

¿QUÉ ES EL CAEC?

La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es una cobertura que tiene por finalidad aumentar los beneficios del plan complementario de salud, y en una red cerrada de prestaciones, para enfermedades catastróficas. La CAEC es un beneficio adicional al Plan de Salud otorgado por las Isapres.

¿QUÉ ES UNA ENFERMEDAD CATASTRÓFICA?

Una enfermedad catastrófica es todo diagnostico, enfermedad o patología de alto costo que presente para el beneficiario un valor a pagar superior al deducible y que no esté considerada dentro de las patologías GES.

¿QUÉ ES EL DEDUCIBLE?

El deducible es la suma de los valores a pagar que corresponden a un mismo diagnóstico o enfermedad, que tendrán que ser acumulados por el beneficiario, para poder acceder a esta cobertura adicional.

¿TODOS LOS VALORES A PAGAR SE CONTABILIZAN PARA EL DEDUCIBLE?

No, solo los copagos que tienen origen en un gasto hospitalario asociado a la patología CAEC y los ambulatorios especificados en la normativa vigente (quimioterapia, radioterapia, drogas inmunosupresoras), realizados en la Red CAEC indicada por la Isapre.

¿QUÉ VALOR TIENE EL DEDUCIBLE? O ¿A CUÁNTO EQUIVALE EL DEDUCIBLE? ¿Y CUÁNTO DURA?

El deducible es anual y equivalente a 30 veces lo que el afiliado tiene pactado como cotización en su Plan de Salud, con un mínimo de 60UF y un máximo de 126UF.

¿QUÉ PASA SI EL BENEFICIARIO CAEC ES UTILIZADO POR MÁS DE UN BENEFICIARIO DEL GRUPO FAMILIAR?

En los casos en que más de un beneficiario del grupo familiar solicite CAEC, o el mismo beneficiario presente más de una enfermedad catastrófica, el deducible total equivale a 43 veces su cotización pactada, con un máximo de 181UF.

¿CÓMO Y DÓNDE SE SOLICITA ESTE BENEFICIO?

Este beneficio se gestiona mediante la Solicitud de Ingreso a la Red Catastrófica, en cualquier sucursal de Isapre Consalud a lo largo de todo Chile.

  • El afiliado, o quién lo representa, deberá concurrir a cualquier oficina de Consalud para que sea formalizada la CAEC.

  • Deberá completar y firmar el FORMULARIO 1, “SOLICITUD DE INCORPORACIÓN A LA RED CERRADA DE LA COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS CAEC O GES CAEC”.

  • Desde el momento que Isapre Consalud reciba la solicitud, tendrá 2 a 3 días hábiles, según de trate de pacientes que se encuentren hospitalizados o aquellos que requieran atenciones programadas respectivamente, para definir si rechaza o acepta la solicitud, y en este último caso, designar el prestador de la Red Caec.

  • El afiliado, o quién lo representa, deberá concurrir a cualquier oficina de Consalud para firmar la aceptación o rechazo de la asignación de prestador, para ello deberá firmar el FORMULARIO 2, “DERIVACIÓN A LA RED CERRADA DE ATENCIONES PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS (CAEC)”.

 

¿DÓNDE SE OTORGAN LAS PRESTACIONES DEL BENEFICIO CAEC?

La CAEC solo se otorga dentro de un conjunto de prestadores que conforman la Red CAEC de Isapre Consalud, ubicados únicamente dentro del territorio nacional. La hospitalización se debe realizar en habitación pluripersonal y con médicos Staff. La Isapre asigna al prestador CAEC, de acuerdo al diagnóstico o enfermedad del beneficiario.

¿QUÉ HACER EN CASO DE URGENCIA VITAL?

  • A) Diríjase directamente a alguna de las Clínicas u Hospitales de la Red Catastrófica de Consalud que disponga de Servicio de Urgencia.

  • B) Si se hospitaliza dentro de alguna Institución o establecimiento de la Red CAEC, el afiliado o su representante debe dar aviso a Isapre Consalud, dentro de las primeras 48 Hrs desde su ingreso hospitalario.

  • C) Si se hospitaliza en alguna Institución o establecimiento ajeno a la Red CAEC, el afiliado o su representante debe dar aviso a Isapre Consalud en forma inmediata llamando a nuestro Contact Center o en una de nuestras Oficinas.

  • Es fundamental dar aviso a la Isapre de inmediato o dentro de las 48 horas, y acercarse a cualquier oficina de Consalud a solicitar la CAEC. El ingreso de urgencia con riesgo vital a un prestador que no integra la Red CAEC de Isapre Consalud, no estará cubierto con este beneficio hasta su ingreso a la Red.

PASOS A SEGUIR

  • El beneficiario o representante debe solicitar el ingreso a la Red CAEC.( Ver formulario 1)

  • Isapre Consalud asignará un prestador de la Red CAEC.

  • El paciente debe ingresar a la Red asignada bajo las condiciones que la Isapre determine.(habitación pluripersonal y con médicos del Staff)

  • Una vez ingresado a la Red, se iniciará la cobertura CAEC.

  • El médico tratante debe autorizar el traslado.

 

¿Y SI NO PUEDO LLEGAR AL ESTABLECIMIENTO DE LA RED POR TRATARSE DE UNA URGENCIA VITAL?

Tratándose de una hospitalización, que se requiera atención inmediata e impostergable en un prestador ajeno a la Red CAEC, el otorgamiento de este beneficio adicional estará supeditado al cumplimiento en forma conjunta a las siguientes condiciones:

  • a) El beneficiario o su representante deberá solicitar el ingreso a la RED CAEC a la Isapre.

  • b) El médico tratante deberá autorizar el traslado.

  • c) La Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la Red CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de dos días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.

  • d) El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación.

En tanto No se cumplan las condiciones señaladas precedentemente, el paciente gozará sólo de los beneficios de su plan complementario de salud, sin perjuicio de los derechos y beneficios respecto a las urgencias vitales o con secuela funcional grave que contempla la Ley 18.933 en su artículo 22.

Sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave, el traslado del paciente será parte de la presente cobertura según las condiciones anteriormente señaladas y será la Isapre la que designará el prestador de la Red que realizará el traslado.

Una vez cumplidas las condiciones señaladas y desde la fecha en que el paciente ingrese al prestador de la Red CAEC, en el tipo de habitación definida por la Isapre, se iniciará la cobertura y el cómputo del deducible. Sólo en este caso los copagos derivados de la atención de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, en el prestador ajeno a la Red CAEC, se computarán para el cálculo del deducible de este beneficio.

Sólo desde el momento en que el beneficiario haya sido derivado a la Red, aceptando las condiciones de derivación y haya ingresado, comenzará el cómputo de los copagos para acumular el deducible. Una vez pagado el deducible correspondiente, de acuerdo a las normas que establece el presente instrumento, comenzará a operar la cobertura adicional pactada para Enfermedades Catastróficas.

 

¿Y SI EL PACIENTE AÚN NO SE PUEDE TRASLADAR?

Se debe esperar a que el paciente esté estabilizado y contar con la autorización de traslado del médico tratante para poder trasladarlo a la Red. Sólo una vez que el paciente ingrese al prestador de la Red, se obtiene la cobertura CAEC, solo si ha sido gestionado por Isapre Consalud.

¿QUÉ ENFERMEDADES O PRESTACIONES NO CUBRE LA CAEC?

  • Prestaciones incluidas en las Garantías Explicitas de Salud (GES).

  • Exclusiones establecidas en su Plan de Salud o prestaciones que no están detalladas en el Arancel de su Plan de Salud.

  • Hospitalizaciones derivadas de tratamientos cosméticos o de embellecimiento.

  • Hospitalizaciones derivadas de enfermedades psiquiátricas, adicionales a drogas o alcoholismo.

  • Tratamientos de infertilidad o esterilidad.

  • Tratamientos Odontológicos.

  • Prestaciones de tipo experimental.

  • Atención domiciliaria.

  • Cirugías programadas, y sus complicaciones realizadas fuera de la Red, mientras no se incorpore a la Red CAEC.

  • Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo lo indicado en el numeral 9 de la circular CAEC 7/2005.

  • Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad que tenga carácter de cosmético.

  • Prestaciones fuera del territorio nacional y fuera de la Red CAEC.

  • Prestaciones y medicamentos ambulatorios a excepción de las drogas inmunosupresoras en caso de trasplante, radioterapia, drogas citotóxicas aplicadas en caso de quimioterapias, medicamentos coadyuvantes de las quimioterapias que están considerados en los programas del Ministerio de Salud.

  • Medicamentos en insumos no registrados por el Instituto de Salud Pública (ISP).

  • Prestaciones homologadas, es decir, reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el contrato de Salud.

¿QUÉ SUCEDE SI MI ENFERMEDAD ES PREEXISTENTE?

Ante las enfermedades preexistentes declaradas, no es aplicable el beneficio CAEC durante el periodo de restricción establecido por Isapre Consalud (18 meses). En caso de enfermedades preexistentes no declaradas a Isapre Consalud, el beneficio CAEC no se otorgará.

 

TIEMPOS DE ESPERA

Tiempo de espera (en días corridos), salvo que no sea medicamente aconsejable:

  • Exámenes: 7 días.

  • Procedimientos Diagnósticos: 7 días.

  • Procedimientos Terapéuticos: 7 días.

  • Intervenciones Quirúrgicas: 14 días.

El tiempo de espera comienza a regir desde la fecha en que el cotizante solicite la prestación por escrito en cualquiera de las oficinas de Consalud, suscribiendo el formulario que la Isapre ha elaborado para tal efecto.

 

RECOMENDACIONES GENERALES

  • Infórmese acerca de la Red de Prestadores de la Isapre.

  • Conozca los requisitos y condiciones para que opere el beneficio e infórmelo también a las personas con las que vive, a fin que opten por decisiones adecuadas en caso de urgencia.

  • Active siempre la CAEC, tanto en caso de hospitalización programada, como de urgencia. Si es programada, hágalo por lo menos 1 semana antes de ingresar. Si se trata de una urgencia, actívelo al momento mismo de su establecimiento médico o al día hábil siguiente.

  • El beneficio debe solicitarse directamente a la Isapre y no al prestador, completando el formulario correspondiente.